Hemorragia digestiva alta e suas opções terapêuticas

Resumo

Introdução: Pacientes com sangramento agudo gastrointestinal superior geralmente apresentam hematêmese (vômito de sangue ou material em borra de café) e/ou melena (fezes pretas e alcatrão). Alguns ainda podem apresentar hematoquezia (sangue vermelho/marrom com fezes). A avaliação inicial de pacientes com sangramento agudo envolve avaliação da estabilidade hemodinâmica e ressuscitação volêmica. Estudos de diagnóstico (geralmente endoscopia) seguem, com os objetivos do diagnóstico e, quando possível, para tratamento do distúrbio específico. O objetivo é avaliar a gravidade do sangramento, identificar possíveis fontes e determinar se há condições presentes que possam afetar o manejo subsequente. As informações coletadas são usadas para orientar as decisões sobre triagem, ressuscitação, terapia médica empírica e testes de diagnóstico. Objetivo: discutir a avaliação inicial da hemorragia digestiva alta em adultos. Metodologia: Revisão de literatura a partir de bases de dados da Scielo, da PubMed e da BVS, de abril a junho de 2024, com descritores “Upper gastrointestinal bleeding”, “Adults”, “Initial assessment”e  “Management”. Incluíram-se artigos de 2019-2024 (total 97), com exclusão de outros critérios e escolha de 05 artigos na íntegra. Resultados e Discussão:  Os sintomas que sugerem que o sangramento é grave incluem tontura ortostática, confusão, angina, palpitações graves e extremidades frias/frias. Possíveis fontes de sangramento sugeridas pelo histórico médico de um paciente incluem: doença da úlcera péptica (história da infecção por Helicobacter pylori (H. pylori); uso de anti-inflamatório não esteróide (AINE); uso de anticoagulante); varizes/gastropatia hipertensiva portal; angiodisplasia gastrointestinal; fístula aorto-entérica ou malignidades. Um histórico completo de medicamentos deve ser obtido, com especial atenção aos medicamentos que: predispõe à formação de úlceras pépticas, como aspirina e outros AINEs, incluindo AINEs seletivos de COX-2; estão associados à esofagite por pílula; aumente o risco de sangramento, como anticoagulantes (incluindo varfarina e anticoagulantes orais diretos) e agentes antiplaquetários (por exemplo, inibidores de P2Y12 e aspirina); associados a sangramento GI, incluindo inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS), bloqueadores dos canais de cálcio e antagonistas da aldosterona. O exame físico é componente-chave da avaliação da estabilidade hemodinâmica. Sinais de hipovolemia incluem: Hipovolemia leve a moderada (menos de 15% do volume sanguíneo perdido); Taquicardia em repouso; Perda de volume sanguíneo de pelo menos 15% - hipotensão ortostática (uma diminuição na pressão arterial sistólica de mais de 20 mmHg e/ou um aumento na frequência cardíaca de 20 batimentos por minuto ao passar da reclinação para o pé); Perda de volume sanguíneo de pelo menos 40% - hipotensão supina. A presença de dor abdominal, especialmente se grave e associada à sensibilidade de rebote ou proteção involuntária, levanta preocupação com a perfuração. Se houver algum sinal de abdômen agudo, é necessária uma avaliação adicional para excluir uma perfuração antes da endoscopia. Os testes laboratoriais incluem um hemograma completo, químicas séricas, testes hepáticos e estudos de coagulação. Além disso, sugerimos descartar um infarto do miocárdio em pacientes adultos mais velhos e aqueles com doença cardiovascular conhecida que têm sangramento grave, especialmente se houve instabilidade hemodinâmica.  Antes da endoscopia, os pacientes devem receber medidas gerais de suporte, incluindo: provisão de oxigênio suplementar por cânula nasal; jejum; dois cateteres periféricos de grande calibre (18 calibre ou maior) ou uma linha venosa central. Lavagem nasogástrica não é rotina. Os medicamentos incluem um inibidor da bomba de prótons, eritromicina, antibióticos (para pacientes com cirrose) e somatostatina ou análogos (para pacientes com suspeita de sangramento varicoso). Conclusão: Úlceras pépticas, doença diverticular (como a diverticulite) e vasos sanguíneos anormais (angiodisplasia) são as causas mais comuns de hemorragias intensas. O sangramento das veias expandidas no esôfago (varizes esofágicas) é menos comum do que em pessoas mais jovens. Pessoas mais velhas toleram mal hemorragias digestivas abundantes. O médico deve diagnosticar pessoas idosas rapidamente e o tratamento deve começar antes do que em pessoas mais jovens, que conseguem tolerar melhor episódios recorrentes de hemorragia.